| Docteur Jean AROUETE Jean AROUETE Les procédés qui sont proposés pour corriger les calvities et autres alopécies notamment post traumatiques ou chirurgicales sont multiples. Exposer les différentes complications pouvant survenir, c'est permettre de faire un choix parmi ces différents procédés et finalement de ne retenir que ceux qui allient efficacité et absence de complication ou complications rares et légères. La liste non exhaustive de ces complications comporte 1/La chirurgie lourde a/ les complications des lambeaux - le lambeau de Juri – le lambeau vertical - la souffrance et la nécrose du lambeau -les cicatrices des zones donneuses b/ les complications des grands lifting du cuir chevelu c/ les complications des expandeurs 2/La chirurgie moins lourde a/ les réductions de calvitie b/ les extenseurs 3/La chirurgie absurde a/ les complications des cheveux non vivants - les cheveux naturels implantés sans la racine - les cheveux synthétiques en nylon (cheveux japonais ) - les postiches accrochés par suture transcutané b/ Les ligatures vasculaires c/ Les aponévrotomies d/ Les interventions sur le système sympathique e/ Postiche par fixation transcutanée 4/La chirurgie légère : les complications des greffons a/ les greffons en cheveux de poupée b/ les greffons proéminents c/ les cicatrices hypertrophiques d/ les greffons pauvres ou sans cheveux - incorrecte direction du punch de prélèvement - dessiccation des greffons - manipulation excessive ou brutale - greffons trop gros - punch trop rapprochés - traumatisme au dégraissage e/ les greffons mal placés f/ les fistules et anévrismes artério-veineux g/ Zones anesthésiques par section nerveuse La chirurgie lourde les complications des lambeaux: le lambeau de Juri et le lambeau vertical Les lambeaux de Juri ont été utilisés pendant au moins deux décennies et sans doute encore actuellement. Ils ont cet inconvénient, qui est une véritable complication, d’imprimer une barre rectiligne sur le front et de laisser violemment apparente la ligne d’incision frontale (Fig.1), d’abord parce que les golfes temporaux ne sont pas respectés et surtout parce que l’émergence des cheveux a une direction en haut et en arrière, laissant visible une barre cicatricielle comme un coup de sabre . Le lambeau de Juri a été suivi par les lambeaux à contre courant ou lambeaux verticaux initialement décrits par Nataf. Certes, ces derniers types de lambeaux peuvent donner des résultats satisfaisants, à la condition que la calvitie n'évolue pas . Dans le cas contraire ce qui est l’éventualité la plus fréquente et ce qui est valable pour le lambeau de Juri, et surtout dans les situations très avancées (stade ultime de la classification de Hamilton) on se retrouvera dans une situation esthétique ou seuls persistent le ou les lambeaux, laissant un vide postérieur insupportable (Fig.2 et 3). La transplantation par greffons, dans la plupart des cas, n'arrivera pas toujours à rattraper la situation, en raison du manque de matière et de l'impossibilité par conséquent de couvrir les surfaces de calvitie d'une densité de cheveux équivalente à celle des lambeaux. Il reste donc parfois une seule solution : réopérer en replaçant le lambeau dans sa position originelle (Fig.4). Il est arrivé que le patient hostile à toute nouvelle opération cache définitivement sa tête par le port d’un chapeau (Fig.5). La souffrance et la nécrose du lambeau Indépendamment des complications simplement inesthétiques des lambeaux, il faut encore signaler la simple souffrance qui entraîne une perte au moins temporaire et au pire définitive des follicules pileux et plus grave, la nécrose partielle ou totale du lambeau en dépit de l’autonomisation qui consiste dans un premier temps opératoire à décoller totalement le lambeau et à le replacer provisoirement dans son lit d’origine. Le patient se retrouve avec une nappe cicatricielle, souvent rouge et boursouflée (Fig.6). Les cicatrices des zones donneuses Le prélèvement des lambeaux quels qu’ils soient crée une perte de substance importante qui, pour la combler par rapprochement des deux berges, nécessite un vaste décollement suivi d’une suture entraînant une importante traction des tissus. Il en résulte dans la plupart des cas une souffrance de la zone voire une désunion qui cicatrisera par seconde intention laissant persister une vaste cicatrice alopécique (Fig.7). Seuls les greffons permettront de traiter ces plaques d’alopécie cicatricielle post-opératoire. D’autre part, comme dans tous les actes nécessitant d’importants décollements, hématomes et infection peuvent venir émailler les suites opératoires. En guise de conclusion de ces complications des lambeaux, il faut rappeler cette citation de MARCHAC (1), " …pour un problème esthétique, la calvitie, on est passé d’un procédé médical simple et non dangereux : la greffe des cheveux, à un procédé chirurgical ….exposant à tous les aléas du lambeau. " Les complications des grands lifting du cuir chevelu Les grands lifting s’apparentent aux réductions de calvitie par le principe de résection de cuir glabre après décollements, mais ceux-ci sont très étendus, notamment un large décollement postérieur vers la nuque ambitionnant de remonter toute la zone occipitale pour diminuer la surface de calvitie latéralement et en arrière. Les expandeurs Les expandeurs sont des ballonnets gonflables que le chirurgien glisse sous la galéa après décollement étendu, pour distendre la zone chevelue restante et, dans un temps opératoire ultérieur, l’appliquer sur la zone chauve après résection de cette dernière. De telles interventions avec l’énorme surface de décollement qu’elles imposent font courir les risques de toutes les opérations lourdes et sont des options déraisonnables lorsqu’elles sont appliquées aux calvities, au regard de la légèreté opératoire des greffes. En effet, indépendamment des risques inhérents à l’anesthésie générale, les complications possibles sont : hématomes, infection notamment lors de la pose de ballonnets, nécroses, lâchage de suture, pertes de cheveux par traction et décollement (analogue à celles observées lors des lifting de la face) (Fig.8), cicatrices vicieuses. La chirurgie moins lourde : réduction et extenseurs. Les complications des réductions sont rares. En effet, une réduction est en général suivie de greffes pour couvrir la portion d’alopécie résiduelle et la cicatrice qui est toujours présente sera cachée par les cheveux greffés. En l’absence de greffe, la cicatrice s’élargit habituellement du fait de la tension et de l’élasticité et souvent se creuse tout au long de l’incision (Fig.9). D’autre part, la réduction tonsurale médiane laisse une ligne cicatricielle d’autant plus apparente qu’elle amène côte à côte deux zones chevelues dont l’orientation est inverse (Fig.10). C’est pour ces raisons que l’idée d’utiliser un matériel extenseur est venue. Il s’agit d’une lame élastique que l’on arrime par des crochets aux deux berges de la réduction. Il procure un allongement progressif sur plusieurs semaines des zones chevelues latérales. Il présente deux complications possibles : l’une très fréquente, la douleur intense qui nécessite l’usage de morphiniques, l’autre rare : l’infection. Elle imposera l’ablation de l’extenseur, un drainage et une antibiothérapie. Les vastes réductions nécessitant des décollements jusqu’aux oreilles ont été classées dans la chirurgie lourde avec laquelle elles partagent les complications. La chirurgie absurde Les complications des cheveux non vivants L'implantation de cheveux inertes a été et est encore proposée, principalement par des "Instituts capillaires". Les premières tentatives ont été effectuées dans les années 1960-70, utilisant les cheveux des patients eux-mêmes (Fig.11 et 12). L'étape suivante a été le cheveu de nylon fabriqué au Japon, et plus récemment les cheveux prélevés sur des donneurs volontaires, cheveux industriellement préparés, gainés pour, soit disant, faciliter la tolérance par l'organisme. Ces cheveux inertes se comportent comme des corps étrangers. Il n'existe pas de cas ou de telles implantations n'aient abouti à plus ou moins long terme au rejet, et parfois avec cicatrices hypertrophiques et infection chronique du cuir chevelu. L’infection précédant souvent le rejet, le traitement impose l’ablation de la totalité des cheveux et un traitement antibiotique prolongé (Fig.13). Les ligatures vasculaires Elles reposent sur le concept pathogénique dénué de tout fondement, selon lequel l’alopécie diffuse et son aboutissement, la calvitie seraient liées à un excès circulatoire charriant vers les organes cibles des lipides en excès responsable de l’hyperséborrhée (???) et les hormones androgènes...On prétendait arrêter les méfaits dus à cet excès circulatoire en ligaturant les pédicules temporaux superficiels, voire les vaisseaux occipitaux. De telles opérations n’ont pas vraiment causé de complications sinon d’ordre psychologique, mais la nullité de leurs effets méritait d’être signalée afin qu’une telle pratique soit définitivement arrêtée. Les aponévrotomies et interventions sur le sympathique. A l’opposé est le concept de l’insuffisance circulatoire qui a amené à pratiquer des sections de la galéa à laquelle on imputait un effet de tension mécanique du cuir chevelu sur son support osseux entraînant un ralentissement des échanges, en quelque sorte une "asphyxie" des tissus. La sympathectomie périartérielle du pédicule temporal superficiel prétendait vasodilater le réseau en aval et freiner la calvitie. La conclusion sera la m ême que précédemment. Les postiches avec fixation transcutanée sont également l’objet de complications. L’absence d’hygiène quotidienne entraîne des réactions dermatologiques à type d’eczéma et de croûtes séborrhéiques. D’autre part, le fil transcutané, par les portes d’entrée qu’il occasionne est la cause de fistules suppurées chroniques (Fig.14 et 15). La chirurgie légère : bandelettes et greffons Les bandelettes linéaires de cuir chevelu implantées directement sans aucun découpage ont amené comme résultat des aspects zébrés insupportables. Elles laissent évidemment dans la zone de prélèvement de multiples cicatrices linéaires visibles surtout lorsque les bandelettes sont prélevées verticalement. Lorsqu’elles n’ont pas été placées de façon incorrecte, ce qui nécessiterait leur déplacement, la pose de greffons dans les intervalles permettra d’homogénéiser la surface et fera disparaître l’aspect zébré (Fig. 16 et 17). Les greffons eux-mêmes ont entraîné des complications et des résultats médiocres qui doivent être considérés comme des complications car ils provoquent chez les patients des troubles psychologiques importants et ils imposent des ré-interventions parfois multiples : déplacement de greffons pour être soit remis à un emplacement correct, soit suivant un angle d’émergence rectifié. Les complications possibles des greffons sont les aspects en cheveux de poupée (Fig.18), les greffons en situation aberrante (Fig.19), soit en ligne frontale trop avancée, soit ne respectant pas un recul temporal esthétique, les gros greffons espacés et mal orientés (Fig.20). Il faut encore mentionner les greffons proéminents dus à une insuffisance de profondeur du site receveur par rapport à la hauteur du greffons. Il faut ajouter les mélanges de greffons et de bandelettes implantés sans ordre et en tous sens (Fig.21), les cheveux frisottants permanents. Ils surviennent lorsque les sites receveurs ont été insuffisamment profonds. Le chirurgien comprime le greffon pour le niveler ce qui a pour effet de l’écraser en accordéon et de provoquer une pousse frisottante définitive qui altère considérablement la qualité du résultat. Il y a les insuffisances ou les absences de pousse dont les causes peuvent être une direction d’enfoncement du punch incorrecte lors du prélèvement , une dessiccation des greffons, une manipulation excessive ou maladroite notamment un traumatisme au dégraissage ou encore une découpe trop proche des racines lors de la section du pédicule qui suit la découpe circulaire . Enfin, une complication rare doit être mentionnée, l’anévrisme artério-veineux. Il nécessitera soit une ligature transcutanée en masse, soit une excision.
PRINCIPAUX TRAVAUX SUR LES GREFFES DE CHEVEUX |
Cliquez sur les images pour les voir en taille réelle
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
 |
|
|
|
 |
|
  |
|
|
